FORMULAIRE
D'INSCRIPTION
Veuillez remplir toutes les cases du formulaire afin de soumettre votre inscription.
Pour les personne provenant de l'extérieur de Saguenay, il y aura une possibilité d'hébergement. Si vous êtes intéressé, sélectionnez "Oui" à la ligne hébergement (des frais supplémentaires peuvent s'appliquer).
Nom:
Prénom:
Adresse:
Ville:
Province:
Code postal:
Téléphone:
Cellulaire:
Courriel:
Sexe:
Homme
Femme
Date de naissance:
Grandeur:
pieds
pouce(s)
Poids:
livres
Comment avez-vous entendu parler de l'école?
Niveau accréditation:
Débutant
1
2
3
4
5
6
Fonction de préférence:
Charge
Juge de ligne
Les deux
Années d'expérience:
Plus haut calibre fait:
Grandeur chandail:
Petit
Médium
Large
X-Large
XX-Large
Hébergement:
Non
Oui
Section à remplir pour les personnes âgées de moins de 18 ans
Nom d'un parent:
Nom d'un parent:
Mère
Père
Tuteur
Téléphone:
Mode de paiement:
Pour confirmer l'inscription, suivre les instructions sur la prochaine page pour envoyer par Virement Interac les frais de 205$. Prendre note que les frais d'accréditation régional auprès des fédérations ne sont pas incluses dans le prix.
Conditions:
Je suis d'accord pour ne pas tenir responsable Justin St-Pierre et l'École d'arbitrage au hockey Justin St-Pierre et ses assistants, instructeurs de toute responsabilité, quelle que se soit de ma participation à l'école. J'autorise le membre du personnel de l'école à agir pour moi selon leur meilleur jugement en cas d'urgence nécessitant des soins médicaux.
